Hemoptise maciça tratada com oxigenação por membrana extracorpórea e trombolítico endobrônquico com sucesso / Massive hemoptysis successfully treated with extracorporeal membrane oxygenation and endobronchial thrombolysis

RESUMO A oxigenação por membrana extracorpórea tem sido utilizada para tratamento de hipoxemia refratária em muitos cenários clínicos. Os princípios fundamentais do manejo do paciente com hemoptise maciça são a proteção da via aérea e do pulmão sadio, a localização da fonte de sangramento e o controle da hemorragia. Relatamos o caso de uma paciente com insuficiência respiratória aguda associada à hemoptise maciça secundária à laceração pulmonar durante cirurgia cardíaca. O uso da oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial permitiu a sobrevivência da paciente, porém, devido à grande dificuldade no manejo dos coágulos pulmonares após hemoptise, foi necessário o uso de terapia incomum, com infusão endobrônquica de trombolítico, conforme descrito em raros casos na literatura.

ABSTRACT Extracorporeal membrane oxygenation has been used to treat refractory hypoxemia in numerous clinical scenarios. The fundamental principles for the management of massive hemoptysis patients include protecting the airway and healthy lung, locating the source of bleeding and controlling the hemorrhage. We report the case of a patient with acute respiratory failure associated with massive hemoptysis secondary to lung laceration during cardiac surgery. The use of extracorporeal membrane oxygenation allowed patient survival. However, due to the great difficulty in managing pulmonary clots after hemoptysis, it was necessary to use an unusual therapy involving endobronchial infusion of a thrombolytic agent as described in rare cases in the literature.

Efeitos hemodinâmicos da sobrecarga ventricular direita aguda experimental / Hemodynamic effects of experimental acute right ventricular overload / Efectos hemodinámicos de la sobrecarga ventricular derecha aguda experimental

FUNDAMENTO: A sobrecarga ventricular direita aguda está associada a situações clínicas de elevada morbimortalidade, tais como: ressecções pulmonares extensas, tromboembolismo pulmonar, transplante pulmonar e edema pulmonar das altitudes. Alguns pontos de sua fisiopatologia permanecem obscuros. OBJETIVO: Avaliar os efeitos hemodinâmicos da sobrecarga ventricular direita aguda experimental em suínos. MÉTODOS: A sobrecarga ventricular direita foi induzida pela oclusão das artérias pulmonares através de ligaduras. Vinte porcos foram utilizados no estudo, sendo alocados em 04 grupos: um controle, não submetido à oclusão vascular pulmonar, e três de sobrecarga ventricular direita submetidos à oclusão das seguintes artérias pulmonares: SVD1 (artéria pulmonar esquerda); SVD2 (artéria pulmonar esquerda e do lobo inferior direito) e SVD3 (artéria pulmonar esquerda, do lobo inferior direito e do lobo mediastinal), obstruindo a vasculatura pulmonar em 42, 76 e 82,0 por cento respectivamente. Variáveis de hemodinâmica foram medidas a cada 15 minutos durante a uma hora do estudo. Na análise estatística, foram utilizados ajustes de modelos lineares mistos com estrutura de variâncias e covariâncias. RESULTADOS: Nas comparações intergrupais, houve aumento significativo da frequência cardíaca (p = 0,004), pressão arterial pulmonar média (p = 0,001) e pressão capilar pulmonar (p < 0,0001). Houve redução significativa da pressão arterial média (p = 0,01) e do índice sistólico (p = 0,002). Não houve diferença significativa no índice cardíaco (p = 0,94). CONCLUSÃO: Apesar da intensa sobrecarga ventricular direita promovida pela obstrução de 82,0 por cento da vasculatura pulmonar e pelo aumento significativo da pressão arterial pulmonar não houve disfunção cardiovascular severa e/ou choque circulatório no período estudado.

BACKGROUND: Acute right ventricular overload is associated with high morbidity and mortality clinical situations such as: extensive lung resection, pulmonary thromboembolism, lung transplantation and high altitude pulmonary edema. Some points of its pathophysiology remain unclear. OBJECTIVE: To assess the hemodynamic effects of experimental acute right ventricular overload in pigs. METHODS: Right ventricular overload was induced through the occlusion of the pulmonary arteries using ligationss. Twenty pigs were used in the study, divided into 04 groups: one control group not subject to pulmonary vascular occlusion, and three right ventricular overload groups subject to occlusion of the following pulmonary arteries: SVD1 (left pulmonary artery); SVD2 (left pulmonary artery and right lower lobe) and SVD3 (left pulmonary artery, right lower lobe and mediastinal lobe), obstructing the pulmonary vasculature in 42, 76 and 82.0 percent respectively. Hemodynamic variables were measured every 15 minutes during one hour of study. The statistical analysis employed mixed linear models with variance and covariance structures. RESULTS: Group comparisons revealed significant increases in heart rate (p = 0.004), mean pulmonary artery pressure (p = 0.001) and pulmonary capillary wedge pressure (p < 0.0001). There was no significant difference in cardiac index (p = 0.94). CONCLUSION: Despite the severe right ventricular overload promoted by 82.0 percent obstruction of the pulmonary vasculature and the significant increase in pulmonary arterial pressure, there was no severe cardiovascular dysfunction and/or circulatory shock during the study period.

FUNDAMENTO: La sobrecarga ventricular derecha aguda está asociada a situaciones clínicas de elevada morbimortalidad, tales como: resecciones pulmonares extensas, tromboembolismo pulmonar, transplante pulmonar y edema pulmonar de las alturas. Algunos puntos de su fisiopatología permanecen obscuros. OBJETIVO:Evaluar los efectos hemodinámicos de la sobrecarga ventricular derecha aguda experimental en porcinos. MÉTODOS:La sobrecarga ventricular derecha fue inducida por la oclusión de las arterias pulmonares a través de ligaduras. Veinte cerdos fueron utilizados en el estudio, siendo divididos en 4 grupos: uno control, no sometido a la oclusión vascular pulmonar, y tres de sobrecarga ventricular derecha sometidos a la oclusión de las siguientes arterias pulmonares: SVD1 (arteria pulmonar izquierda); SVD2 (arteria pulmonar izquierda y del lóbulo inferior derecho) y SVD3 (arteria pulmonar izquierda, del lóbulo inferior derecho y del lóbulo mediastinal), obstruyendo la vasculatura pulmonar en 42, 76 y 82,0 por ciento respectivamente. Variables de hemodinámica fueron medidas cada 15 minutos durante una hora del estudio. En el análisis estadístico, fueron utilizados ajustes de modelos lineares mixtos con estructura de variancias y covariancias. RESULTADOS:En las comparaciones intergrupales, hubo aumento significativo de la frecuencia cardíaca (p = 0,004), presión arterial pulmonar media (p = 0,001) y presión capilar pulmonar (p < 0,0001). Hubo reducción significativa de la presión arterial media (p = 0,01) y del índice sistólico (p = 0,002). No hubo diferencia significativa en el índice cardíaco (p = 0,94). CONCLUSIÓN:A pesar de la intensa sobrecarga ventricular derecha promovida por la obstrucción de 82,0 por ciento de la vasculatura pulmonar y por el aumento significativo de la presión arterial pulmonar no hubo disfunción cardiovascular severa y/o shock circulatorio en el período estudiado.

Quilotórax seguindo simpatectomia torácica / Chylothorax following thoracic sympathectomy

Descreve-se o caso de uma paciente submetida a simpatectomia torácica bilateral para tratamento de hiperidrose palmar por via posterior, que teve derrame pleural do tipo quiloso. O tratamento consistiu na ligadura doconduto torácico por intermédio de cirurgia torácica videoassistida, além de dieta pobre em gordura e triglicerídeo de cadeia média. A paciente obteve recuperação total.

The authors describe the case of a female patient who underwent bilateral thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis by the posterior approach and developed pleural effusion diagnosed as a chylothorax. The treatment consisted in video assisted thoracic duct ligation, drainage of the pleural cavity and institution of total parental nutrition, along with a low fat and medium chain triglyceride diet. The patient had complete recovery.

Estudo da regeneração simpática pós simpaticotomia seletiva experimental (ramocotomia) / Study of sympathetic regeneration post experimental selective sympathicotomy (ramicotomy)

Introdução: A simpatectomia torácica é o único tratamento, definitivo e eficaz, para a hiperidrose primária. A ramicotomia é um procedimento cirúrgico tão eficaz, mais conservador e com menos efeitos adversos que a simpatectomia convencional, contudo foi abandonada pela alta taxa de recidiva, atribuída, até então, à secção incompleta dos ramos comunicantes, ao desenvolvimento de outras vias de condução para o estímulo central e à regeneração neural. A avaliação histológica dos ramos comunicantes simpáticos após a ramicotomia, pode ajudar a entender o processo de recidiva dos sintomas da hiperidrose e, dessa forma contribuir para o desenvolvimento de estratégias para evitá-la. MATERIAL E MÉTODOS: 28 suínos foram submetidos à ramicotomia por videotoracospia e divididos randomicamente em 5 grupos, sacrificados com 15, 45, 90, 135 e 180 dias de pós-operatório (DPO). Os segmentos operados foram removidos cirurgicamente e submetidos à avaliação macroscópica da regeneração assim como análise histológica dos ramos comunicantes brancos e cinzentos para quantificação da reação inflamatória, deposição de fibras de colágeno grossas e finas, fibras reticulares e células de Schwann por imuno-histoquímica. Os dados foram comparados ao grupo controle, composto por segmentos intactos, não operados. RESULTADOS: Não houve regeneração macroscópica no grupo de 15 DPO sendo presente em 41,6% dos casos no grupo 180 DPO (p < 0,05). A reação inflamatória foi determinante no processo de degeneração Walleriana, com presença importante das células de Schwann nos ramos pré-ganglionares (p < 0,05), as células de Schwann apresentaram evolução semelhante nos dois ramos a partir do grupo de 45DPO, mantendo-se em menor número nos ramos cinzentos. As fibras de colágeno foram cruciais na cicatrização e as fibras reticulares importantes na regeneração neural, com correlação negativa entre elas (r = - 0,414; p < 0,01)...

INTRODUCTION: Thoracic sympathectomy is the only definitive and efficient treatment for primary hyperhidrosis. The ramicotomy is a surgical procedure that is as efficient as conventional sympathectomy but more conservative, having less adverse effects then conventional sympathectomy. This procedure was abandoned on account of the high recurrence rate, attributed to the incomplete section of the rami communicantes and to the development of new pathways of conduction to the central stimuli. MATHERIAL AND METHODS: Twenty-eight swine underwent bilateral videothoracoscopic ramicotomy and were randomly divided into 5 groups. The animals were sacrificed at 15, 45, 90, 135 and 180 days post-operative POD. The segments were removed and evaluated for macroscopic regeneration and histological analysis of the white and gray rami communicantes analyzing the inflammatory reaction, deposition of thin and thick collagen fibers, reticular fibers and Schwann cells. The data was compared to intact segments of sympathetic trunk as a positive control. RESULTS: There was neither macroscopic nor microscopic regeneration at the 15 POD group. The remaining groups had an average of 41,6% of regeneration, more significant at the 180 POD group (p<0.05). The inflammatory reaction was crucial in the process of Wallerian degeneration, with an important participation of the Schwann cells in the pre-ganglionic rami (p<0.05). The Schwann cells presented a similar evolution in both rami beginning at the 45 POD group, with a smaller count in the gray rami. The collagen fibers were significant in the cicatrization and the reticular fibers were important in neural regeneration, with a meaningful negative correlation between them (r = - 0,414; p < 0,01)...

Fístula esôfago-bronco-pleural pós pneumonectomia direita / Esophagopleural fistula after pneumectomy

We report the case of a 42 years old female that presented a simultaneous bronchial and esophagopleural fistula 32 months following a right pneumonectomy for pulmonary tuberculosis. The clinical findings were mainly related to pleural sepsis. The treatment consisted initially in clearing the pleural infection, followed by closure of both fistulae, using muscle flaps and thoracoplasty. The post operative course was uneventful and the patient is doing well over three years later.

Paraganglioma de mediastino com metástases pulmonares / Pulmonary metastasis of mediastinal paraganglioma

Descrevemos uma paciente de 27 anos que se apresentou com paraganglioma de mediastino anterior e médio e nódulos pulmonares bilaterais. O tratamento consistiu na ressecção das lesões pulmonares através de toracotomia anterior bilateral transesternal e retirada do paraganglioma com auxílio de circulação extracorpórea. Como tratamento neoadjuvante foram usadas radioterapia e quimioterapia. A evolução pós-operatória foi satisfatória, e catorze meses depois a paciente encontrava-se assintomática.

Peptic disease and Helicobacter pylori are highly prevalent in patients with the indeterminate form of Chagas' disease: report of 21 cases

Uma vez que, pacientes chagasicos com a forma indeterminada da doenca de Chagas podem apresentar dismotilidade do tubo digestivo e anormalidades imunologicas, decidimos verificar a frequencia de doenca peptica e infeccao por Helicobacter pylori (HP) nestes individuos. Avaliamos 21 pacientes, sendo 13 do sexo masculino e 8 do sexo feminino, com idade media de 37,6 + ou - 11,1 anos. Realizamos biopsias no bulbo duodenal, antro, pequena e grande curvaturas gastrica, e esofago. A endoscopia digestiva alta (EDA), 20 (95,2 por cento) tinham gastrite cronica, 3 (14,3 por cento) ulcera peptica duodenal, 3 (14,3 por cento) ulcera gastrica e duodenal, 1 (4,8 por cento) ulcera gastrica, 5 (23,8 por cento)esofagite e 5 (23,8 por cento) duodenite. Para o diagnostico de infeccao pelo Hp utilizamos o teste da urease e o exame histologico. Infeccao pelo Hp estava presente em 20 individuos (95,2 por cento): no antro gastrico em 20, e na pequena e grande curvaturas em 17...